关于完善市级医保统筹及提升县域医疗服务能力的调研报告

有几位人大代表和政协委员提出了如何完善市级医保统筹,以提升县域医疗服务能力的提案,为更好的了解和推进此提案,XX日,以市人大常委会副主任XX带队的调研组就此提案专门进行了走访,经走访市卫生健康局、医疗保障局等单位,就此提案进行了专题调研和座谈,整理调研报告如下:

一、有关调研情况

近年来,我市不断完善医保支持分级诊疗工作机制,充分发挥医保杠杆作用,助推“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式落地。

(一)建立医保待遇引导机制。将普通门诊统筹待遇放在基层定点医疗机构。参保职工在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过XXX元,超额0元至XXXX元的符合医疗保险规定的普通门诊医疗费用,社会医疗统筹基金按在职人员XX%、退休人员XX%的比例结付。参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时,年度内发生的符合基本医疗保险规定的普通门(急)诊医疗费,居民医保基金在限额XXX元以内报支50%

(二)建立阶梯式待遇报销机制。一是对住院起付标准实行差别化政策。202X年,与市财政局联合出台了《关于进一步完善医疗保障及支持分级诊疗相关事项的通知》(XX发〔202XXX号),将职工医保住院起付标准在一级医疗机构从XXX元调整为XXX元,社区卫生服务机构从XXX元调整为XXX元。而三级综合仍为XXXX元、三级专科仍为XXX元、二级仍为XXX元不变。二是对不同级别定点医疗机构住院报支比例实行差别化政策。2017年,为进一步深化医改、支持医联建设,根据《关于推进医疗联合体建设的实施意见》,印发《关于深化医改贯彻落实医联体及家庭医生签约意见完善医疗保险相关支持政策的通知》、《关于调整完善医疗(照护)保险有关政策规定的通知》,通过住院待遇按照在三级、二级、一级定点医疗机构的医保统筹基金支付比例递增的阶梯式待遇差异,来引导参保人员到基层定点医疗机构就医问诊。去年,为进一步完善全市医疗保障及支持分级诊疗,引导参保人员到基层医疗机构就诊,与市财政局联合印发了《关于进一步完善医疗保障及支持分级诊疗相关事项的通知》,进一步降低了原职工医保在一级及以下医疗机构起付标准。三是建立职工医保住院自费补充保险资金分级支付机制。对不同等级定点医疗机构实行差别化支付比例,参保职工在定点医疗机构住院期间,使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目,经社会保障卡划卡结算的,每次住院超过600元以上的部分,自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定,一个医保结算年度内,自费补充保险资金最高支付限额10万元。

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